醫保好政策真正變?yōu)槿罕姷墨@得感、幸福感、安全感，需要下足繡花功夫，不斷強化精細化管理。現發(fā)布第七批醫保管理增效案例，包括：江西贛州探索“網(wǎng)格化”管理模式織牢醫保基金安全網(wǎng)、山東濟南全方位打造統一優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫保經(jīng)辦服務(wù)體系。
國家醫療保障局辦公室
2022年7月13日
江西贛州探索“網(wǎng)格化”管理模式織牢醫保基金安全網(wǎng)
江西省贛州市醫保部門(mén)按照“條塊聯(lián)動(dòng)、資源整合、重心下移、實(shí)時(shí)監督”原則，探索醫保工作“網(wǎng)格化”管理新模式，著(zhù)力破解當前監管頻率低、監管覆蓋面小、日常監管與重點(diǎn)監管難以同時(shí)兼顧等問(wèn)題，將監管延伸到兩定機構“末梢神經(jīng)”。截至2022年4月，全市共巡查定點(diǎn)醫藥機構420家次，巡查發(fā)現事件數202件，已辦結事件數202件，辦結率100%，排查“無(wú)盲區”、監管“齊參與”的基金監管格局正逐步形成。
一、科學(xué)分區，合理組隊。一是按照“邊界清晰、歸屬明確、大小適當”的原則，全市分為三級監管網(wǎng)格，一級網(wǎng)格為各縣（市、區），二級網(wǎng)格為各鄉鎮（街道），三級網(wǎng)格為各兩定機構。共劃分一級網(wǎng)格18個(gè)、二級網(wǎng)格151個(gè)，三級網(wǎng)格2716個(gè)，構建起“橫向到邊、縱向到底”細密扎實(shí)監管“網(wǎng)”。二是依托醫保基金監管為總引擎，執法、稽核、監測協(xié)同發(fā)力的“1+3”基金監管機制，下沉執法力量，整合網(wǎng)格內工作人員，引入商保公司力量，建立“網(wǎng)格長(cháng)+片長(cháng)+網(wǎng)格員”的網(wǎng)格化管理團隊，制定統一的網(wǎng)格員工作規范和實(shí)務(wù)操作流程，并組織實(shí)施網(wǎng)格監督員的培訓，切實(shí)加強對兩定醫藥機構的監督管理。
二、錨定職責，靈活調度。一是明確“屬地管理、分級負責、全面覆蓋、責任到人”的網(wǎng)格化責任體系，重點(diǎn)針對2類(lèi)對象（定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店）7類(lèi)事件（核查定點(diǎn)資質(zhì)、指導建立健全定點(diǎn)管理制度、摸排各類(lèi)違法違規線(xiàn)索等）制定網(wǎng)格化監管事項清單，實(shí)行分級分類(lèi)監管。在全覆蓋巡查的基礎上，網(wǎng)格員對信用較差、投訴舉報較多或者違法違規被查處過(guò)的兩定機構加大巡查頻次。二是建立“常調度、月上報、年考核”制度，通過(guò)常態(tài)化調度處理網(wǎng)格事件，及時(shí)發(fā)現并處理違法違規問(wèn)題，市局按月匯總各網(wǎng)格工作報表，有效掌握并靈活調度各網(wǎng)格監管事項，將網(wǎng)格監管工作納入年度考核，進(jìn)一步壓實(shí)網(wǎng)格監管責任。全市18個(gè)一級網(wǎng)格均因地制宜制定網(wǎng)格化工作制度、建立工作臺賬、細化網(wǎng)格監管任務(wù)，確保“網(wǎng)格化”監管工作“接地氣”。
三、協(xié)同發(fā)力，力求實(shí)效。一是明確網(wǎng)格事件處置標準和流程，“網(wǎng)格化”監管中發(fā)現的問(wèn)題，除依程序責令退回違規資金、暫停醫保服務(wù)協(xié)議、移送執法部門(mén)行政處罰外，還通過(guò)市基金監管聯(lián)席會(huì )議制度，聯(lián)合公安、衛生健康、市場(chǎng)監管等部門(mén)開(kāi)展調研督導，確保“網(wǎng)格化”監管處置合法、到位。二是加強行政執法 與刑事司法銜接，推動(dòng)一案多查、齊抓共管。三是進(jìn)一步強化網(wǎng)格員隊伍建設，將商保公司人員、社會(huì )監督員納入網(wǎng)格員隊伍一起培訓、考核，落實(shí)打擊欺詐騙保舉報獎勵制度，有效彌補監管工作力量不足的問(wèn)題。
山東濟南全方位打造統一優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫保經(jīng)辦服務(wù)體系
山東省濟南市醫保部門(mén)堅持傳統服務(wù)方式和智能化應用創(chuàng )新并行，做優(yōu)傳統服務(wù)、做強創(chuàng )新服務(wù)、做實(shí)服務(wù)標準化建設，有效提升醫保服務(wù)能力和水平，2019年至2021年連續三年在醫保系統行風(fēng)建設綜合評比中榮獲全省第一，獲全市政務(wù)服務(wù)領(lǐng)域4大獎項13項榮譽(yù)。
一、以群眾感受為導向，做優(yōu)傳統服務(wù)模式。一是落實(shí)首問(wèn)負責制度，做到“一次辦好”。在各級經(jīng)辦服務(wù)大廳嚴格落實(shí)首問(wèn)負責、限時(shí)辦結、容缺辦理工作制度，設立幫辦代辦服務(wù)管家，建立完善延時(shí)服務(wù)等配套工作機制，確保群眾“進(jìn)一次門(mén)、跑一次腿、辦成一次業(yè)務(wù)、收獲一次滿(mǎn)意”。二是完善綜合柜員服務(wù)，實(shí)現“一窗辦成”。整合各類(lèi)經(jīng)辦窗口，市級大廳在省內率先實(shí)現綜合柜員窗口全覆蓋，做到醫保業(yè)務(wù)“一窗通辦”。三是強化熱線(xiàn)幫辦代辦，打造“一站式服務(wù)”。采用一個(gè)主號、多個(gè)出口的“1+N”熱線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)模式，避免因占線(xiàn)造成群眾不滿(mǎn)。依托第三方呼叫坐席開(kāi)展政策答疑和幫辦代辦服務(wù)，對群眾需求進(jìn)行合理分流。四是大力推動(dòng)服務(wù)下沉，暢通經(jīng)辦“最后一公里”。依托基層便民服務(wù)中心、醫藥機構、村衛生室等，建立市、區（縣）、街道（鎮）、社區（村）四級醫保服務(wù)體系，建成273家醫保工作站和800余個(gè)醫保工作點(diǎn)，補足基層醫保服務(wù)短板。
二、以數字賦能為引擎，做強創(chuàng )新服務(wù)格局。一是完善“網(wǎng)辦掌辦”，實(shí)現經(jīng)辦服務(wù)“一網(wǎng)通”。不斷豐富醫保電子憑證深度應用場(chǎng)景，全市累計激活近600萬(wàn)人。75項醫保業(yè)務(wù)實(shí)現線(xiàn)上辦理，“不見(jiàn)面”辦理率始終保持在95%以上，在省內率先實(shí)現住院、門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)結算和省內個(gè)人賬戶(hù)“一卡通行”全覆蓋。二是試點(diǎn)掌上結算與送藥上門(mén)，推動(dòng)就醫購藥“一鍵辦”。探索就醫全流程掌上結算模式，患者從掛號、就診到結算全部通過(guò)手機自助辦理，試點(diǎn)醫院人均等待時(shí)間減少40分鐘。建立起群眾線(xiàn)上購藥、醫保結算、送藥上門(mén)的一站式服務(wù)模式，方便群眾日常用藥。三是開(kāi)展醫保新媒體直播，推動(dòng)宣傳答疑“一條鏈”。每周定時(shí)開(kāi)展抖音平臺直播，建立起“一對多”的“面對面”線(xiàn)上答疑渠道，解決群眾的共性問(wèn)題和個(gè)性需求，累計50余萬(wàn)人觀(guān)看，次均關(guān)注人數1.2萬(wàn)以上。
三、以精細規范為目標，做實(shí)服務(wù)標準化建設。一是抓載體，科學(xué)設置大廳分區。設立綜合咨詢(xún)臺、學(xué)雷鋒志愿崗、帶班領(lǐng)導窗口等，全面接受群眾咨詢(xún)和監督。設置“手機辦醫保專(zhuān)區”，由工作人員對有需要的群眾進(jìn)行現場(chǎng)指導。二是抓規范，完善經(jīng)辦服務(wù)流程。制定統一經(jīng)辦服務(wù)辦事指南，進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦事流程，業(yè)務(wù)所需材料由222項減少到67項，群眾整體辦事時(shí)間壓縮54.7%，市級和章丘、鋼城經(jīng)辦大廳被評為全省標準化示范窗口。三是抓管理，完善大廳自主管理和培訓制度。建立服務(wù)大廳職工自主管理委員會(huì )，開(kāi)展每天一次經(jīng)驗交流、每周一次業(yè)務(wù)培訓、每月一次業(yè)務(wù)考試、每年兩次綜合考評，面向定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構開(kāi)展“千人培訓計劃”，打造一支高水平的專(zhuān)兼職醫保經(jīng)辦隊伍。四是抓考評，完善意見(jiàn)收集機制。建立公共服務(wù)“好差評”制度，形成差評回訪(fǎng)、調查核實(shí)和整改反饋閉環(huán)管理機制。定期開(kāi)展服務(wù)滿(mǎn)意度評價(jià)，對評價(jià)結果進(jìn)行深入分析，揚長(cháng)避短、提升服務(wù)能力。