推進(jìn)醫保精細化管理要用好“新功夫”，更有匠心地樹(shù)立新觀(guān)念、用好新技術(shù)、推廣新辦法，開(kāi)拓創(chuàng )新地提高醫保管理績(jì)效，智能創(chuàng )新與傳統服務(wù)方式并行地服務(wù)好人民群眾。現發(fā)布第六批醫保管理增效案例，包括遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務(wù)、浙江杭州打造“醫保小智”服務(wù)平臺推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)智能升級。
國家醫療保障局辦公室
2022年7月6日
遼寧大連推出住院“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務(wù)
為解決參保群眾“急難愁盼”問(wèn)題，推動(dòng)醫療機構改變患者“先交押金后住院”的傳統做法，大連市醫保部門(mén)會(huì )同衛生健康、銀保監等部門(mén)推出基于信用為基礎的“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務(wù)，突破“手中無(wú)錢(qián)難住院”的障礙，實(shí)現“沒(méi)錢(qián)也可先救治”，最大程度方便群眾就醫。截至2022年5月底，惠民就醫服務(wù)已在15家醫院試運行，累計申請人數超過(guò)12萬(wàn)人，銀行授信就醫額度近2億元。
一、積極探索醫療付費新模式，有效緩解困難群眾“就醫墊資壓力”問(wèn)題。針對傳統就醫流程給參保患者帶來(lái)墊資壓力、影響救治等問(wèn)題，面向全市醫保參保人啟動(dòng)“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務(wù)新模式，將惠民就醫的服務(wù)范圍從門(mén)診延伸至住院，惠民就醫授信額度最高可享2萬(wàn)元，參保人家庭成員可共享額度。參保人可以在協(xié)議約定時(shí)間內還款或分期還款，最長(cháng)59天內免息，起息后享受小額擔保貸款利率低的優(yōu)惠。改“先交錢(qián)”為“先看病”，大幅提高醫院就診效率，有效緩解困難群眾就醫墊資壓力和費用負擔。
二、深度優(yōu)化入院出院新途徑，徹底解決參保患者“排隊反復跑”問(wèn)題。惠民就醫服務(wù)推出后，辦理入院手續時(shí)，患者只要授權開(kāi)通惠民就醫服務(wù)，無(wú)需持銀行信用卡即可獲得銀行授信的惠民就醫額度作為住院押金。辦理結算出院時(shí)，可在其申請的惠民就醫信用額度內自主支付，或可按一體化結算約定自動(dòng)支付，無(wú)需出院后二次返回醫院辦理結算出院手續，解決參保患者排隊反復跑的問(wèn)題，也有助于減少新冠肺炎疫情期間排隊就診可能導致感染風(fēng)險。
三、全面建立風(fēng)險控制機制，防范化解定點(diǎn)醫藥機構“資金回籠難”問(wèn)題。一是出臺一體化結算措施。參保患者在申請開(kāi)通“先診療后付費、住院免押金”惠民就醫服務(wù)時(shí)，需要與定點(diǎn)醫藥機構簽訂“一體化”結算協(xié)議，一旦出現逾期未付款，惠民就醫信用額度可按約定自動(dòng)代扣，支付逾期欠款，未履行及時(shí)還款義務(wù)的將被記入征信系統。二是規范分段付費邊界。對住院時(shí)間較長(cháng)、醫療費用較高的參保患者，定點(diǎn)醫藥機構可根據個(gè)人應承擔費用情況，自行制定分階段付費具體辦法，以防止墊付費用過(guò)多，影響正常運轉。三是及時(shí)撥付基金。市醫保部門(mén)按醫保協(xié)議規定，與定點(diǎn)醫療機構及時(shí)結算符合規定的醫保基金，同時(shí)增撥周轉金支持醫療機構開(kāi)展惠民就醫服務(wù)，緩解醫藥機構資金墊付壓力，確保資金正常運轉。
浙江杭州打造“醫保小智”服務(wù)平臺推動(dòng)醫保經(jīng)辦服務(wù)智能升級
浙江省杭州市醫保部門(mén)依托人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、大數據等信息技術(shù)手段，探索開(kāi)發(fā)集“在線(xiàn)咨詢(xún)、網(wǎng)辦指導、智能回訪(fǎng)、精準分析”于一體的“醫保小智”智能綜合服務(wù)平臺，有效暢通醫保咨詢(xún)服務(wù)渠道，努力破解醫保公共服務(wù)過(guò)程中“咨詢(xún)電話(huà)打通難、政策解釋回答難”等痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。平臺AI智能客服日均接聽(tīng)電話(huà)咨詢(xún)量達到6000個(gè)左右，占總電話(huà)接聽(tīng)量88%。
一、堅持數字引領(lǐng)，搭建“一個(gè)平臺”，探索醫保經(jīng)辦“新路徑”。一是“一號接聽(tīng)”實(shí)現資源整合。將市、區（縣）兩級12條醫保服務(wù)熱線(xiàn)歸集整合，統一公布服務(wù)專(zhuān)線(xiàn)。二是“一庫支撐”緩解咨詢(xún)壓力。提供統一知識庫支撐，工作人員可以依托智能輔助系統開(kāi)展問(wèn)題解答。三是“一鍵直達”提升服務(wù)效率。實(shí)現為參保群眾提供政策業(yè)務(wù)咨詢(xún)問(wèn)題AI解答，文字留言自動(dòng)回復，視頻在線(xiàn)指導的“一鍵直達”服務(wù)模式，提升醫保咨詢(xún)服務(wù)效率。
二、堅持內外聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮“兩種模式”，構建醫保經(jīng)辦“新格局”。一是服務(wù)主動(dòng)。平臺由一線(xiàn)經(jīng)辦人員負責，直接聯(lián)動(dòng)后臺快速處理，對高頻熱門(mén)問(wèn)題主動(dòng)發(fā)起服務(wù)導引，讓參保單位和參保群眾精準找到答案。二是形式互動(dòng)。通過(guò)平臺提供在線(xiàn)指導，參保單位和參保群眾可直接網(wǎng)上辦理大部分醫保業(yè)務(wù)，對老年人等特殊群體依然保持傳統服務(wù)模式。三是區域聯(lián)動(dòng)。對于咨詢(xún)服務(wù)中涉及需要業(yè)務(wù)辦理地查詢(xún)跟進(jìn)的或者跨區域解決處理的，平臺以工單派件或切換服務(wù)的方式實(shí)現服務(wù)在線(xiàn)流轉。
三、堅持需求導向，打造“三種場(chǎng)景”，拓展醫保經(jīng)辦“新功能”。一是打造智能會(huì )話(huà)場(chǎng)景，實(shí)現高效率智能回復。參保人員可通過(guò)“杭州市醫療保障”微信公眾號接入平臺，平臺智能客服以文本應答、視頻導辦等方式提供需要的資料或答案。二是打造智能呼叫場(chǎng)景，實(shí)現全時(shí)段智能應答。依托AI機器人實(shí)現7*24小時(shí)智能語(yǔ)音接待，可主動(dòng)、批量地將通知、提醒、回訪(fǎng)等服務(wù)遞送至目標群眾，支持疑難問(wèn)題無(wú)縫轉接人工跟進(jìn)。三是打造視頻交互場(chǎng)景，實(shí)現可視化交流辦事。通過(guò)遠程智能控制等技術(shù)手段，探索開(kāi)發(fā)“視頻辦”功能，通過(guò)視頻直接連線(xiàn)進(jìn)行可視化交流，在線(xiàn)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理。
四、堅持統籌協(xié)調，明確“四個(gè)統一”，實(shí)現醫保經(jīng)辦“新要求”。一是統一工作原則。建立“誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)承辦誰(shuí)答復”的工作機制，咨詢(xún)類(lèi)電話(huà)由接線(xiàn)人員依據有關(guān)法規政策當場(chǎng)直接解答，求助、投訴、舉報、建議類(lèi)訴求按照職能分工轉派至相應部門(mén)。二是統一咨詢(xún)口徑。建立知識庫動(dòng)態(tài)更新維護機制，將高頻熱點(diǎn)政策知識及解釋口徑維護至“醫保小智”知識庫。三是統一數據回訪(fǎng)。對經(jīng)辦服務(wù)全量錄音和文本質(zhì)檢，通過(guò)平臺統一回訪(fǎng)，作為評價(jià)辦理質(zhì)效的重要依據。同時(shí)通過(guò)后臺大數據比對，自動(dòng)分析訴求輿情，為研判預測事件提供科學(xué)依據。四是統一評價(jià)考核。建立統一評價(jià)考核機制，基于會(huì )話(huà)接通與應答情況等維度，對坐席工作質(zhì)量進(jìn)行自動(dòng)統計分析和打分，并將咨詢(xún)質(zhì)量、接聽(tīng)數量與群眾滿(mǎn)意度等進(jìn)行數據量化納入經(jīng)辦考核。