——記北京市醫療保險事務(wù)管理中心統計精算科科長(cháng)、一級主任科員王娟
王娟，女，中共黨員，北京市醫療保險事務(wù)管理中心統計精算科科長(cháng)、一級主任科員。她不負韶華，勇做醫保基金守護者，帶領(lǐng)團隊攻堅克難，完成了多項醫保基金精細化管理重大課題研究項目，“科學(xué)精細優(yōu)質(zhì)高效北京打造醫保總額預算管理新模式”獲全國醫療保障經(jīng)辦服務(wù)建設典型案例推介活動(dòng)評選一等獎。她以實(shí)際行動(dòng)詮釋了醫保人的使命擔當，用行動(dòng)擦亮共產(chǎn)黨員先鋒底色。
從事醫保工作十余年，王娟始終牢記醫保人的神圣使命，以醫保基金“守門(mén)員”的自覺(jué)，深耕醫保支付管理，將醫保基金“給得科學(xué)、用得合理”作為執著(zhù)堅守和努力追求的目標，用心做好醫保基金支付管理，管好老百姓“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
北京市醫保部門(mén)每年管理近1000億元規模的基金，涉及4000多家醫療機構，每家醫療機構包含成百上千個(gè)數據項，部分醫療機構又有著(zhù)個(gè)性化特征，如何公平合理地做好每一家醫療機構的醫保支付管理是一項極其龐大復雜的課題。醫保基金清測算公式縝密復雜，可以說(shuō)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，只要個(gè)別數據有所改動(dòng)，所有數據就需要重新測算，每年的清測算數據需要重復幾十次甚至上百次的計算。面對枯燥的數據，她深知責任重大，以強烈的責任心和執行力，帶領(lǐng)團隊摸索嘗試，攻克難題。從北京醫保總額控制管理，到醫保基金預算管理，再到北京醫保總額預算新模式，不斷完善指標測算辦法、費用撥付流程、年終清算辦法，以及各項配套管理措施等。一路走來(lái)，北京醫保基金總額預算管理體系從無(wú)到有，到不斷完善成熟，這其中凝結了王娟的心血和汗水。這些年，她先后牽頭制定《北京市基本醫療保險提質(zhì)增效、總額預算管理辦法》、《北京市基本醫療保險總額預算日常動(dòng)態(tài)管理辦法》、《落實(shí)國家組織藥品集中采購工作中醫保基金結余留用辦法》等，為北京醫保支付管理搭建了制度體系。從實(shí)際運行情況來(lái)看，指標測算辦法相對科學(xué)合理，符合臨床實(shí)際，為醫保基金的合理運用奠定了良好的基礎。
身在醫保管理一線(xiàn)崗位，王娟以“功成不必在我，功成必定有我”的歷史擔當落實(shí)醫保支付方式改革，她和她的團隊肩負著(zhù)全市數千家定點(diǎn)醫療機構的費用支付和醫保基金的管理工作，工作敏感度高、關(guān)注度高、風(fēng)險度高，在時(shí)間緊、任務(wù)重的情況下，她以過(guò)硬的業(yè)務(wù)水平和高度的責任感，克服了人員少、工作量大等諸多困難，帶領(lǐng)攻關(guān)團隊，創(chuàng )新醫保基金精細化管理，構建了總額預算下DRG付費、定額付費、按項目付費等多種方式并存的多元復合式醫保支付制度。與此同時(shí)，王娟始終堅持以問(wèn)題為導向，積極主動(dòng)與醫療機構溝通協(xié)商，認真傾聽(tīng)相關(guān)意見(jiàn)和建議，探討破解難題的管用思路和有效辦法，形成任務(wù)書(shū)、路線(xiàn)圖、時(shí)間表，一步步抓推進(jìn)、一項項求突破，為醫療機構解決了實(shí)際困難，也為醫保支付方式改革減小了阻力，讓醫療機構由改革的被動(dòng)接收者轉變?yōu)榉e極參與者，從原來(lái)擴張式發(fā)展逐步轉向內涵式發(fā)展。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，北京醫保基金人均支出增速穩步降低，從政策實(shí)施前的17%逐步下降至近年來(lái)的5%以?xún)龋t保基金累計結余逐年增加，基金抗風(fēng)險能力大大加強。
為了不斷完善醫保基金總額預算管理，把好醫保多元支付體系的總開(kāi)關(guān)、總閘門(mén)，王娟堅持新角度、新視野、新方法，回顧總結多年總額預算管理經(jīng)驗，改變以往相對簡(jiǎn)單粗放的費用控制模式，帶領(lǐng)團隊通過(guò)周期規劃、系統布局、精準設計、梯次推進(jìn)，創(chuàng )造性構建了重視歷史數據規律、強調質(zhì)量評價(jià)、實(shí)現價(jià)值支付的總額預算管理BJ-GBI新模式，首次系統搭建醫療機構醫保質(zhì)量評價(jià)體系，從醫保基金購買(mǎi)醫療服務(wù)的角度，醫保費用效率、醫療服務(wù)質(zhì)量、醫保綜合管理三個(gè)維度形成評價(jià)指標庫。通過(guò)科學(xué)量化各醫療機構管理質(zhì)量，并與醫保支付深度融合，讓管理質(zhì)量差的醫療機構無(wú)利可圖，讓管理質(zhì)量好的醫療機構真正兌現醫療服務(wù)價(jià)值，真正發(fā)揮了醫保基金戰略購買(mǎi)和經(jīng)濟杠桿作用。
王娟總說(shuō)：“跟數據和費用打交道，邏輯要嚴謹，思路要清晰，數據要嚴絲合縫，不能有半點(diǎn)馬虎。”嚴謹的工作態(tài)度既是她的職業(yè)習慣更是她的自我要求。十多年來(lái)，數據計算零差錯，是對她工作的最大褒獎和認可。