- 名稱(chēng)： 國家醫保局 財政部關(guān)于印發(fā)《長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知
- 索引號： 2023-02-00020 發(fā)文字號： 醫保發(fā)〔2023〕29號
- 發(fā)布日期： 2023-12-15 發(fā)布機構：
國家醫保局 財政部關(guān)于印發(fā)《長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知
醫保發(fā)〔2023〕29號
有關(guān)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫保局、財政廳（局）：
為加強長(cháng)期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號），國家醫保局、財政部聯(lián)合制定了《長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。
國家醫保局 財政部
2023年12月1日
（主動(dòng)公開(kāi)）
長(cháng)期護理保險失能等級評估管理辦法
（試行）
第一章 總則
第一條 為加強長(cháng)期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫 保局財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2020〕37號），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)地區長(cháng)期護理保險失能等級評估工作。
第三條 本辦法所稱(chēng)失能等級評估，是指依據《長(cháng)期護理失能等級評估標準（試行）》，對評估對象日常生活活動(dòng)、認知、感知覺(jué)與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結論是長(cháng)期護理保險基金支付待遇的必要依據。
第四條 失能等級評估管理應遵循公平公開(kāi)、科學(xué)規范、權責明晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專(zhuān)業(yè)化水平，促進(jìn)評估行業(yè)發(fā)展，為參保人提供客觀(guān)公正的評估服務(wù)。
第五條 國家醫療保障行政部門(mén)商財政部門(mén)擬定失能等級評估有關(guān)管理辦法。國家醫療保障經(jīng)辦機構依據本辦法制定經(jīng)辦規程，明確評估操作程序，擬定評估服務(wù)協(xié)議范本，指導地方做好失能等級評估相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)等工作。
省級醫療保障部門(mén)負責指導統籌地區醫療保障部門(mén)，在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況制定實(shí)施細則。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構負責具體管理工作的組織實(shí)施。
第二章 定點(diǎn)評估機構
第六條 長(cháng)期護理保險失能等級評估機構實(shí)行定點(diǎn)管理。定點(diǎn)評估機構是指納入統籌地區長(cháng)期護理保險失能等級評估機構定點(diǎn)管理，依照有關(guān)規定對長(cháng)期護理保險參保人開(kāi)展失能等級評估的機構。
第七條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構與定點(diǎn)評估機構簽訂評估服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
第八條 定點(diǎn)評估機構應嚴格履行評估服務(wù)協(xié)議，加強內部建設，優(yōu)化服務(wù)，提升人員素質(zhì)能力，強化質(zhì)量控制，確保評估質(zhì)量和評估結論準確性。
第九條 定點(diǎn)評估機構不得同時(shí)承擔依評估結論而開(kāi)展的長(cháng)期護理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔長(cháng)期護理保險經(jīng)辦工作。
第十條 鼓勵支持發(fā)展獨立的評估機構。暫不具備實(shí)施條件的，可依托醫療機構、勞動(dòng)能力鑒定機構、商業(yè)保險機構等實(shí)施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構實(shí)施評估形式過(guò)渡。
第三章 評估人員
第十一條 評估人員是指符合一定條件，經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓合格，具體實(shí)施失能等級評估的專(zhuān)業(yè)人員。
評估人員包括評估員和評估專(zhuān)家。評估員負責采集評估信息，協(xié)助開(kāi)展現場(chǎng)評估。評估專(zhuān)家負責開(kāi)展現場(chǎng)評估，提出評估結論；承擔復評工作；依據護理服務(wù)需求提出護理服務(wù)計劃建議。
第十二條 評估員應具備以下基本條件:
（一）具備醫學(xué)、護理、康復、心理、長(cháng)期照護、養老服務(wù)與管理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景，從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作2年（含）以上；
（二）參加規范化培訓并考核合格，掌握長(cháng)期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；
（三）具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀(guān)公正，相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無(wú)不良信用信息記錄。
評估專(zhuān)家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應具有臨床醫學(xué)、護理、康復、精神心理等領(lǐng)域中級及以上職稱(chēng)和2年（含）以上相關(guān)工作經(jīng)歷。
第十三條 統籌地區醫療保障部門(mén)應建立評估人員庫，完善檔案制度，規范人員管理。定期組織考核，明確準入退出機制。
第十四條 統籌地區醫療保障部門(mén)應會(huì )同有關(guān)部門(mén)建立健全評估人員規范化培訓機制，自行組織或探索委托第三方機構等組織做好評估人員培訓，提升人員隊伍專(zhuān)業(yè)化水平。
第十五條 評估人員應嚴格執行評估操作規范要求，獨立、客觀(guān)、公正地開(kāi)展評估工作。與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應當回避。
第四章 評估標準
第十六條 國家醫療保障行政部門(mén)商財政部門(mén)制定全國統一的失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，并適時(shí)調整。探索建立評估結果跨部門(mén)互認機制。
第十七條 統籌地區醫療保障部門(mén)統一執行《長(cháng)期護理失能等級評估標準（試行）》和《長(cháng)期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》。
第五章 評估流程
第十八條 失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場(chǎng)評估、提出結論、公示與送達等環(huán)節。
第十九條 評估申請。評估對象或其監護人、委托代理人自愿向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構提出評估申請，提交相關(guān)材料。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。
第二十條 受理審核。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構收到評估申請后，應及時(shí)對申請材料進(jìn)行審核，反饋受理審核結果。
有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：
1.未參加長(cháng)期護理保險的；
2.不符合待遇享受條件的；
3.發(fā)生護理服務(wù)費用不屬于長(cháng)期護理保險基金支付范圍的；
4.申報材料不全或提供虛假材料的；
5.其他長(cháng)期護理保險不予受理評估申請的情形。
第二十一條 現場(chǎng)評估。審核通過(guò)后，統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應組織定點(diǎn)評估機構開(kāi)展評估工作。原則上應有至少2名評估人員上門(mén)，其中至少有1名評估專(zhuān)家。現場(chǎng)評估人員依據失能等級評估標準和評估操作指南，采集信息，開(kāi)展評估。須有至少1名評估對象的監護人或委托代理人在場(chǎng)。
同時(shí)，可在鄰里、社區等一定范圍內走訪(fǎng)調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，并參考醫院住院病歷或診斷書(shū)等相關(guān)資料，作為提出評估結論的佐證資料。
第二十二條 提出結論。現場(chǎng)評估人員可直接提出評估結論的，由現場(chǎng)評估人員提出評估結論。現場(chǎng)評估人員不能直接提出評估結論的，由定點(diǎn)評估機構組織評估專(zhuān)家依據現場(chǎng)采集信息，提出評估結論。
評估結論應經(jīng)過(guò)至少2名評估專(zhuān)家的評估確認。
第二十三條 公示與送達。評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，定點(diǎn)評估機構和統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應當在一定范圍內公示評估結論，接受社會(huì )監督。
不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經(jīng)公示無(wú)異議的，定點(diǎn)評估機構出具評估結論書(shū)。統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構向評估對象或其監護人、委托代理人送達評估結論書(shū)。
第二十四條 評估對象或其監護人、委托代理人應當積極配合開(kāi)展現場(chǎng)評估工作。有下列情形之一的，評估終止：
1.拒不接受失能等級評估信息采集的；
2.無(wú)正當理由不配合失能等級評估的；
3.其他原因導致失能等級評估終止的。
第二十五條 統籌地區醫療保障行政部門(mén)可根據失能等級確定評估結論有效期，其中重度失能等級評估結論有效期一般不超過(guò)2年。
第二十六條 統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應按照便民高效的原則，優(yōu)化評估經(jīng)辦服務(wù)流程，明確辦理時(shí)限要求，原則上評估結論書(shū)應在申請受理之日起30個(gè)工作日內送達。
第六章 其他評估情形
第二十七條 評估對象或其監護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的，可在規定期限內，向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構提出復評申請。復評原則上有不少于2名評估專(zhuān)家參加，參加初次評估的定點(diǎn)評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論。
第二十八條 第三人對公示評估結論有異議的，可在公示期內向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構實(shí)名反映情況。反映情況基本屬實(shí)的，統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構組織復評。
第二十九條 參保人失能狀態(tài)發(fā)生變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿(mǎn)6個(gè)月的，可向統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構申請重新評估。統籌地區醫療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構通過(guò)抽查監督等途徑，發(fā)現參保人當前失能狀態(tài)發(fā)生變化、可能影響待遇享受的，統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應當組織重新評估。
第三十條 評估有效期屆滿(mǎn)前，統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構應組織對需繼續享受長(cháng)期護理保險待遇的參保人進(jìn)行重新評估。經(jīng)評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿(mǎn)后重新計算。
第七章 監督管理
第三十一條 醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)管理、協(xié)議履行、評估實(shí)施等進(jìn)行監督，完善智能審核和監控規則，強化智能監管。醫療保障經(jīng)辦機構加強對定點(diǎn)評估機構評估服務(wù)協(xié)議履行情況的日常核查，定期對定點(diǎn)評估機構作出的評估結論進(jìn)行抽查。
第三十二條 定點(diǎn)評估機構及其工作人員、參保人發(fā)生違法違規行為造成基金損失的，屬于法律、法規和規章規定范疇的，依法給予行政處罰。構成犯罪的，由醫療保障行政部門(mén)移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。定點(diǎn)評估機構違反評估服務(wù)協(xié)議的，由醫療保障經(jīng)辦機構按協(xié)議約定處理。
第三十三條 醫療保障經(jīng)辦機構對協(xié)議履行、工作質(zhì)量等情況定期開(kāi)展考核評價(jià)，考核結果與評估服務(wù)協(xié)議續簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。
第八章 附則
第三十四條 加快全國統一的長(cháng)期護理保險信息系統實(shí)施應用，推動(dòng)評估全過(guò)程信息化。鼓勵應用信息化、智能化手段，推動(dòng)評估工作規范化、標準化。
第三十五條 推動(dòng)加強行業(yè)自律，規范評估行為，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束，引導評估行業(yè)健康有序發(fā)展。
第三十六條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋?zhuān)杂“l(fā)之日起施行。
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