——記重慶市醫療保障局基金監管處
重慶市醫療保障局基金監管處堅持立足市情、實(shí)踐創(chuàng )新，全力以赴確保醫保基金每一分錢(qián)真正用于治病救命。織密監管制度網(wǎng)絡(luò )、搭建智能監控系統、保持監管高壓態(tài)勢、營(yíng)造社會(huì )治理氛圍……監管人始終堅守“拼搏實(shí)干、較真碰硬、團結協(xié)作、忠誠廉潔”的監管精神，奮戰在維護基金安全第一線(xiàn)。哪里有醫保基金風(fēng)險，哪里就有監管人的身影。
重慶市醫療保障局基金監管處按照國家醫療保障局的統一部署，在局黨組的堅強領(lǐng)導下，始終把維護醫保基金安全作為首要任務(wù)，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示批示精神，不斷推進(jìn)執法體系建設，健全監管長(cháng)效機制，持續加大監督檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決守護好人民群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。
完善監管制度體系。深入貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，結合本市實(shí)際，出臺《重慶市醫療保障基金監督管理辦法》，理順監管體制、強化源頭監管、規范基金使用、創(chuàng )新監管方式，為全市從制度層面構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制提供了有力的法制支撐。市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》，明確到2025年，形成黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局。
規范行政執法行為。印發(fā)《重慶市醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準（暫行）》《重慶市醫療保障行政執法信息公示實(shí)施辦法（試行）》《重慶市醫療保障行政執法全過(guò)程記錄實(shí)施辦法（試行）》《重慶市醫療保障重大執法決定法制審核實(shí)施辦法（試行）》及《重慶市醫療保障行政執法工作手冊》《重慶市醫療保障行政執法文書(shū)（樣式）》等制度文件，明確行政監督檢查和行政處罰工作流程，統一全市醫保行政執法文書(shū)，規范行政處罰裁量，定期開(kāi)展全市醫保監管行政執法業(yè)務(wù)培訓，不斷提高全市醫療保障基金使用監管行政執法能力，提升依法行政水平。
嚴厲打擊欺詐騙保。堅持全市一盤(pán)棋，上下齊推進(jìn)，以市級飛行檢查、專(zhuān)項整治、日常檢查等為抓手，對全市近三萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全面檢查，圍繞多次被舉報、大數據分析存疑、醫保基金使用異常等問(wèn)題，聚焦檢驗檢查、血液透析、器官移植等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦重點(diǎn)藥品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票據”“亂收費、亂用藥、亂檢查”等重點(diǎn)行為，嚴厲打擊醫保基金使用領(lǐng)域欺詐騙保，2018年10月至2023年6月，累計解除定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議2200余家，追回醫保基金本金11.4億元，查處違約金13億元、行政罰款1.4億元。
智能監管技術(shù)賦能。大力推進(jìn)智慧醫保綜合監管子系統建設，初步建成覆蓋全市的醫保基金智能監管網(wǎng)絡(luò )。按照“事前提醒、事中審核、事后監管”的方式，對醫療服務(wù)行為進(jìn)行全流程、全環(huán)節、全方位實(shí)時(shí)監控，可對超限用藥、過(guò)度診療、分解住院、門(mén)診慢特病重復超量開(kāi)藥等15種違規行為、16991個(gè)醫療服務(wù)項目違規問(wèn)題進(jìn)行有效防范。系統上線(xiàn)至今，拒付、追回醫保基金9800余萬(wàn)元，名列全國前茅；運用數字建模、生物識別等信息化手段，開(kāi)展基金數據匯總、問(wèn)題疑點(diǎn)篩查、運行規律分析、風(fēng)控等級劃分、違規風(fēng)險預警、就醫真實(shí)性識別等工作，形成統計分析報表五大類(lèi)20張，搭建大數據預警模型10個(gè)，提高了違規檢出效率，豐富了監管方法手段，擴大了監管覆蓋范圍；不斷完善優(yōu)化系統功能，2022年，系統新增智能審核“事前提醒”、門(mén)診慢特病用藥提醒、全量數據上傳、進(jìn)銷(xiāo)存管理等功能，積極有效應對工作中遇到的新特點(diǎn)、新需求、新問(wèn)題。
圖為重慶市醫療保障局基金監管處合影。
強化部門(mén)協(xié)同配合。聯(lián)合市委政法委、市檢察院、市公安局、市財政局、市衛生健康委等六部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)；聯(lián)合市法院、市檢察院、市公安局印發(fā)《重慶市醫療保障基金協(xié)同監管相關(guān)管理辦法》，聯(lián)合市公安局印發(fā)《欺詐騙取醫保基金案件移送工作制度》，推動(dòng)醫保基金監管行政執法與刑事司法有效銜接。與市紀委監委進(jìn)一步明確醫保部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送醫保基金監管中發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索有關(guān)問(wèn)題，進(jìn)一步完善信息共享、掛牌督辦、行刑銜接和刑紀銜接。聯(lián)合公安部門(mén)偵辦重慶市永川臥龍醫院、大康醫院涉嫌欺詐騙保案件，逮捕23人、刑拘1人、指定監視居住2人、取保候審116人，142人中16人已被移送審查起訴至檢察機關(guān)，經(jīng)司法審計兩家醫院涉案金額1.3億余元，查扣涉案資金8300余萬(wàn)元，查封房產(chǎn)80余處，查封車(chē)輛7臺，對欺詐騙保形成強力震懾。