| 首頁(yè) |
|
今年，國家醫保局強化大數據篩查手段在醫保基金監管中的應用，嚴厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為。2024年5月11日-23日，國家飛行檢查組對河南省鄭州市、周口市部分定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行檢查。事前，國家醫保局運用大數據模型，對被檢城市醫保基金使用數據作了篩查，根據可疑線(xiàn)索，指定鄭州管城豫豐醫院、周口市商水慶康醫院為被檢機構，初步發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。
具體情況如下：
一、鄭州管城豫豐醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現重復收費、超標準收費等違法違規問(wèn)題，涉及醫藥費用102.3萬(wàn)元。另外，還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是涉嫌虛假住院。該院僅30余張床位，日均在院患者10人左右，但8人以上“結伴住院、結伴出院”的異常情況多達5次。檢查還發(fā)現，該院存在患者年齡50多歲，其子女作為緊急聯(lián)系人，年齡也是50多歲的異常情況。二是涉嫌偽造彩超、X線(xiàn)攝影等檢查報告。該院存在不同時(shí)間采集的彩超報告，序號、圖像、內容完全一致，不同患者彩超圖像采集時(shí)間完全相同的情形；存在X線(xiàn)攝影圖像為“黑片”但收費的情況；存在X線(xiàn)攝影報告與圖像顯示的檢查部位不符的情況，如報告為胸部、圖像為手部。三是疑似虛構職工醫保門(mén)診統籌服務(wù)。醫院在未開(kāi)展檢查、治療的情況下，年底為在職職工集中進(jìn)行醫保門(mén)診統籌結算。四是以騙保為目的進(jìn)行串換。將牙冠修復、烤瓷牙等自費項目和耗材，串換為關(guān)節鏡手術(shù)治療（醫保甲類(lèi)）收費并納入醫保報銷(xiāo)。
二、周口市商水慶康醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現超標準收費、串換項目、過(guò)度診療，以及無(wú)現金流水賬、無(wú)銀行對賬記錄等財務(wù)管理混亂等問(wèn)題，涉及醫藥費用76.8萬(wàn)元。另外，還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是疑似偽造檢查檢驗報告。該院沒(méi)有具備放射治療資質(zhì)的醫師，由第三方公司遠程閱片并出具CT檢查報告。但飛行檢查組實(shí)地核查發(fā)現，合同地址上的第三方公司并不提供醫療服務(wù)，而是一家茶葉鋪。且醫院CT收費數量遠超CT機上影像記錄數量，CT膠片收費數量也遠超實(shí)際使用的膠片數量。檢查還發(fā)現，該院涉嫌存在虛構血漿D-二聚體、B型鈉尿肽等檢驗項目問(wèn)題。二是偽造醫學(xué)文書(shū)。該院不具備麻醉師執業(yè)資格的助理醫師，在手術(shù)及麻醉記錄單上偽造麻醉醫師簽名；未取得醫學(xué)影像診斷資質(zhì)的助理醫師，違規從事超聲診斷工作。三是疑似虛假住院。抽查病歷發(fā)現，該院存在不同患者同期住院或同一患者前后住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的每日體溫記錄均完全相同。
目前，國家醫保局已指導飛行檢查組將上述問(wèn)題移交屬地醫保部門(mén)處理。在河南省醫保局的指導下，鄭州市、周口市分別作出跟進(jìn)處置。鄭州市醫保部門(mén)已追回違規使用的醫保基金，解除醫院醫保服務(wù)協(xié)議，并啟動(dòng)行政處罰程序，同時(shí)將相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交衛生健康等部門(mén)處理；衛生健康部門(mén)已暫停涉案醫師行醫資質(zhì)。周口市醫保部門(mén)已追回違規使用的醫保基金，解除醫院醫保服務(wù)協(xié)議，并啟動(dòng)行政處罰程序；公安機關(guān)已立案調查；衛生健康部門(mén)對違規執業(yè)的醫師給予警告、沒(méi)收違法所得、處行政罰款的處理處罰，對醫院處以行政罰款；市場(chǎng)監管部門(mén)查實(shí)商水慶康醫院從不能提供合法經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的個(gè)人手中購買(mǎi)藥品等違法行為，已經(jīng)沒(méi)收違法所得，并處2倍行政罰款。下一步，國家醫保局將繼續緊盯案件后續處置，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。
國家飛行檢查發(fā)現2家定點(diǎn)醫療機構涉嫌欺詐騙保的問(wèn)題，說(shuō)明在當前嚴打欺詐騙保的高壓態(tài)勢下，仍然有人心存僥幸、頂風(fēng)作案，不收斂、不收手。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫保局將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，終將被繩之以法！