在今年的醫保基金飛行檢查工作中，國家醫保局強化大數據監管模型運用，提前通過(guò)大數據模型篩查發(fā)現可疑問(wèn)題線(xiàn)索。在5月遼寧省飛檢啟動(dòng)會(huì )上，直接指定遼寧省沈陽(yáng)林濟中醫院、遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院作為被檢機構，經(jīng)查，兩家醫院涉嫌存在欺詐騙保問(wèn)題。具體情況如下：
沈陽(yáng)林濟中醫院
一、沈陽(yáng)林濟中醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，初步發(fā)現違反診療規范過(guò)度醫療、超標準收費等違法違規問(wèn)題，涉及醫藥費用166.2萬(wàn)元。另外，還發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是涉嫌偽造病歷文書(shū)。該院多份病歷同一醫師簽名差異大，與“簽名印章圖樣”不符。遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團鐵煤總醫院中醫科醫師曹磊已取消在該院的多點(diǎn)執業(yè)備案，但醫院仍出現大量該醫師簽名的病歷。二是涉嫌偽造CT檢查報告。檢查發(fā)現，該院影像科醫師信鐵為多點(diǎn)執業(yè)，其在第一執業(yè)點(diǎn)“法庫縣中心醫院”工作期間，沈陽(yáng)林濟中醫院仍有信鐵簽名的CT檢查報告，但該院并無(wú)醫學(xué)影像遠程閱片系統。該院還存在拍“空片”（即影像圖像里僅有放射床或頭枕，并無(wú)人體）、影像報告與拍攝部位不符（如報告為胸部，影像為腿部）等情況。三是疑似虛構醫藥服務(wù)項目。檢查發(fā)現，同一時(shí)期內，該院進(jìn)出理療室開(kāi)展針灸、中醫定向透藥治療的人次數，遠低于上傳醫保申請結算這些治療項目的人次數。
沈陽(yáng)林濟中醫院2022年拍攝的CT“空片”圖片
遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院
二、遼寧省金城原種場(chǎng)職工醫院。飛行檢查組根據大數據篩查線(xiàn)索，對醫院進(jìn)行全面檢查，發(fā)現過(guò)度診療以及藥品耗材無(wú)進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、出入庫管理混亂等問(wèn)題。另外，通過(guò)數據線(xiàn)索延伸檢查發(fā)現涉嫌欺詐騙保問(wèn)題。一是疑似偽造CT檢查報告、虛構CT檢查項目。檢查發(fā)現，該院放射科醫師離職后，醫院仍以該醫師名義出具CT檢查報告，且醫院CT收費數量大于實(shí)際開(kāi)展CT檢查項目數量，多名患者已收取CT費用、但病歷中缺失CT檢查報告。二是疑似虛構檢驗項目。現場(chǎng)檢查發(fā)現，該院檢驗科多份檢驗試劑過(guò)期、檢驗儀器故障、甚至檢驗醫師未出勤，仍有檢驗報告出具。醫院無(wú)法解釋如何用已故障的檢驗儀器和已過(guò)期的檢驗試劑，在檢驗醫師未出勤的情況下“完美”出具檢驗報告。該院還存在通過(guò)患者車(chē)接車(chē)送、免費住院、包吃包住，給介紹患者住院的本院職工提成、給患者按住院費用一定比例返現等方式誘導住院的情況。
目前，國家醫保局已指導飛行檢查組將上述問(wèn)題移交屬地醫保部門(mén)處理，并將緊盯后續處置，堅持較真碰硬，確保欺詐騙保案件查處到位，違法犯罪分子得到嚴厲打擊。目前，沈陽(yáng)市、錦州市醫保部門(mén)已暫停相關(guān)醫院醫保支付，并就相關(guān)線(xiàn)索展開(kāi)后續檢查，同時(shí)將問(wèn)題線(xiàn)索移交公安機關(guān)處理。
在大數據面前，所有的不法行為都將永遠存檔。任何欺詐騙保行為都將無(wú)所遁形。國家醫保局將密切關(guān)注當地后續處理情況，及時(shí)匯總各地飛檢發(fā)現問(wèn)題和后續處理結果，對處理不力的事項進(jìn)行督辦，對處理不力的地方醫保部門(mén)進(jìn)行約談。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏。對任何形式的欺詐騙保行為，國家醫保局將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴厲打擊！任何人侵蝕人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，終將被繩之以法！