案情摘要：
近期，江西贛州某企業(yè)員工楊某在工作期間受傷后，謊稱(chēng)在家摔傷，將應由企業(yè)支付的工傷保險待遇轉嫁至基本醫療保險，騙取醫保基金1.4萬(wàn)元，出院后向企業(yè)繼續索賠遭拒遂向法院起訴，人民法院在審理過(guò)程中發(fā)現楊某存在騙取醫保基金嫌疑，向醫保部門(mén)移送線(xiàn)索。經(jīng)醫保部門(mén)核查，責令楊某退回騙取的醫保基金，并移交公安部門(mén)進(jìn)一步處理。
案件詳情：
楊某在某企業(yè)工作期間受傷，就醫時(shí)聲稱(chēng)在家中摔傷，不存在第三方責任，并簽署承諾責任書(shū)，出院時(shí)經(jīng)醫保基金報銷(xiāo)醫療費用1.4萬(wàn)元。出院后，楊某以該企業(yè)未為其購買(mǎi)工傷保險為由，向該企業(yè)索賠住院期間醫療費用、誤工費、生活護理費及營(yíng)養費等費用，該企業(yè)拒絕賠償，楊某遂向法院起訴。經(jīng)法院審理，判決企業(yè)支付楊某工傷保險待遇，但楊某在該案中涉嫌騙取醫保基金行為的線(xiàn)索被依法移送給醫保部門(mén)。醫保部門(mén)從法院、人社部門(mén)、醫療機構調取了判決書(shū)、工傷認定書(shū)、住院?jiǎn)螕认嚓P(guān)材料，并對楊某及企業(yè)負責人開(kāi)展詢(xún)問(wèn)。經(jīng)查實(shí)，楊某偽造其在家中摔傷虛假證明材料，騙取醫保基金1.4萬(wàn)元，責令其退回違規報銷(xiāo)的醫保基金1.4萬(wàn)元，并移交公安部門(mén)進(jìn)一步處理。
案件解析：
參保人員在發(fā)生工傷事故后，部分傷者法制意識不強，往往存在以下兩種隱瞞受傷原因的情形：一是傷者既想讓責任人賠償其損失，又想要醫保基金報銷(xiāo)；二是用人單位為節省成本未按規定給員工繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故后，為減少賠償，誘導傷者隱瞞真實(shí)受傷原因并提供虛假受傷證明材料，將應由工傷保險或用人單位支付的醫療費用使用醫保基金報銷(xiāo)，企業(yè)只承擔醫保報銷(xiāo)后的費用。
本案中，楊某將本應由企業(yè)支付的工傷保險待遇轉嫁至醫保基金承擔的行為，屬于欺詐騙保行為！
根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第四十一條規定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇；第三十條規定，應當從工傷保險基金中支付的，或應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。同時(shí)，《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定，個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月；還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若情節嚴重還將依照《刑法》第二百六十六條以詐騙罪論處。
醫保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，納入醫保報銷(xiāo)的醫療費用必須符合醫保報銷(xiāo)政策范圍。小編再次提醒廣大參保人朋友們，工傷后切勿謊稱(chēng)是自身原因造成受傷，承諾無(wú)第三方責任人！因為這樣“小小的謊言”會(huì )造成“大大的損失”，不僅第三方可能據此拒絕賠償，還會(huì )因欺詐騙保受到法律的制裁。請廣大參保人朋友們共同維護醫保基金安全。如您發(fā)現涉嫌欺詐騙保行為，請及時(shí)撥打國家醫保局打擊欺詐騙保舉報電話(huà)010-89061396、010-89061397，或向當地醫保部門(mén)及時(shí)舉報。線(xiàn)索一經(jīng)查實(shí)，將按規定予以獎勵，獎勵金額最高可達20萬(wàn)元。